Persoonlijk voedingsschema

Vul onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk in. Op basis van jouw antwoorden stel ik binnen de week een gepersonaliseerd voedingsschema op, met uitleg en tips.

Contactgegevens

Naam *

E-mail *

Persoonlijke gegevens

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Lengte (cm)

Huidig gewicht (kg)

Streefgewicht (kg)

Gezondheid

Allergieën of intoleranties

Voedingspatroon

Aantal maaltijden per dag

Voedsel dat je niet lust of niet eet

Water per dag

Alcohol per week

Buitenshuis eten

Kookvaardigheid

Beschikbare tijd om te koken

In welke supermarkt winkel je?

Zo kan ik je enkele voorbeelden sturen van producten die in je schema zitten.

Zijn er zaken waar je niet van afwijkt?

Vermeld hier je vaste gewoontes of kleine momenten die je wil behouden. Zo houd ik er rekening mee in je voedingsschema.

Levensstijl & Beweging

Beroep / dagelijkse bezigheid

Is er op het werk de mogelijkheid om eten op te warmen?

Zo houd ik rekening met je lunch en je warme maaltijden.

Dagelijkse fysieke activiteit

Sportfrequentie

Doelen & Motivatie

Wat is je belangrijkste doel?

Wat is je persoonlijke valkuil in het afvallen of gezond eten?

Eerdere diëten of pogingen

Wat werkte wel / wat werkte niet?

Verwachtingen van de begeleiding

Eetdagboek

Vul één representatieve dag in van wat je gegeten en gedronken hebt. Hoe gedetailleerder, hoe beter ik je kan helpen.

Ontbijt

Tussendoortje voormiddag

Lunch

Tussendoortje namiddag

Avondeten

Snacks / avond

Dranken (hele dag)

Extra opmerkingen